病历书是医疗工作中不可或缺的重要文件，对于患者的诊疗过程具有至关重要的意义。正确书写病历书，首先要求医生具备扎实的医学知识和严谨的工作态度。病历记录应当客观、准确、详细，既要涵盖患者的主诉、现病史、既往史等基本信息，也要详细记录体格检查结果、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗意见。每一份病历都是患者健康档案的重要组成部分，也是医患沟通、医疗质量管理和法律纠纷处理的重要依据。

如何正确书写病历书 (一)

如何正确书写病历书

优质回答正确书写病历书的方法如下：

基本要求：

客观、真实、准确、及时、完整：病历内容需反映患者的真实情况，准确无误，且在医疗活动结束后及时完成，内容要全面不遗漏。

书写工具与语言：

住院病历：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。门诊病历和复写资料：可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言使用：主要使用中文和医学术语，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

书写格式与规范：

文字工整、字迹清晰：确保病历内容易于阅读和理解。表述准确、语句通顺、标点正确：提高病历的可读性和专业性。错字处理：出现错字时，用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

签名与审阅：

病历签名：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习与试用期医务人员：其书写的病历需经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员：由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后，方可书写病历。上级医务人员责任：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时需注明日期和修改人员签名，保持原记录清晰可辨。

特殊情况处理：

抢救急危患者：未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。患者同意书：对于需取得患者书面同意的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人、近亲属或关系人签署同意书，特殊情况可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

保护性医疗措施：

不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或无法签署时，由法定代理人或关系人签署。

遵循方法，可以确保病历书的正确书写，为医疗活动的准确性和合法性提供保障。

门诊病历书写要求 (二)

优质回答门诊病历书写：

封面内容要求：

患者基本信息：需包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址。特殊信息：药物过敏史等关键信息需明确标注。

初诊病历记录要求：

基本信息：详细记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：包括主诉、现病史、既往史。体征与检查结果：记录阳性体征、必要的阴性体征，以及辅助检查结果。诊断与治疗：给出明确的诊断及治疗意见。签名确认：最后由接诊医师签名确认。

复诊病历记录要求：

基本信息：记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：简述主诉，详细记录病史。体格检查与检查结果：记录必要的体格检查和辅助检查结果。诊断与治疗：给出复诊后的诊断及治疗处理意见。签名确认：由接诊医师签名确认。

时间要求：

所有记录应在患者就诊时即时完成，确保病历的时效性和准确性。

规范依据：门诊病历的书写需遵循《病历书写基本规范》的相关规定，确保病历的合法性和规范性。

住院病历书写应遵循哪些具体要求和内容？ (三)

优质回答住院病历书写应遵循的具体要求和内容如下：

一、书写要求

真实性、准确性、及时性和完整性：住院病历应真实反映患者的诊疗过程，内容需准确无误，记录要及时，且信息要完整。使用中文和医学术语：病历书写应使用中文，医学术语需规范，通用外文缩写需有正式译名。公正、清晰：病历书写应公正无私，字迹清晰易辨，表述准确。书写错误处理：如书写过程中出现错误，应用双线划出，并不得涂改。墨水颜色要求：住院病历需使用兰黑墨水书写。上级医师审查：上级医师有责任审查和修改下级医务人员的病历，确保记录清晰准确。急救情况补记：在急救情况下，病历可事后补记，但需注明时间。

二、内容要求

住院病案首页：应包含患者的基本信息、入院诊断、出院诊断等关键内容。住院志：详细记录患者的现病史、既往史、个人史、家族史等，以及入院时的体格检查和初步诊断。医嘱单：详细记录医生为患者开具的医嘱，包括药物、检查、治疗等。病程纪录：详细记录患者在住院期间的病情变化、诊疗过程、治疗效果等。患者同意书和签名：涉及特殊检查、治疗或手术时，需获取患者的同意并签名确认。

遵循要求和内容，可以确保住院病历的准确性和可追溯性，对患者的诊疗和医疗决策具有重要意义。

病历书写的基本要求不包括（　　）。 (四)

优质回答【答案】：E

病历书写的基本要求：①病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。②病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。③各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。④病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断和鉴别诊断的依据。

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